眼下，“看病难”、“看病贵”已成为人们生活中的一个大问题，因而也成为社会上舆论关注的一个焦点。我过去一直搞养老保障的研究，对医疗卫生这块不是很熟，故没有什么发言权，不过，既然它是个热点问题，所以我也想对其谈谈自己的看法，就算凑个热闹吧。

     “ 看病难”主要是指人们缺医少药，看病派不上队，住院没有病床。其实难是相对的，因为现在大家都想去好医院就诊，找名医看病，而这种高品质的医疗资源在任何国家都是相对稀缺的。我去年去了趟美国，那里的人跟我说在美国看病也有一定的难处，因为除了急诊以外美国人一般的门诊都要事先跟医生预约，有时也要等较长的时间。
        我们国家的看病难主要发生在农村和小城镇。计划经济体制下我们国家有农村合作医疗，但经济改革后这个制度在许多地区已不复存在了。现在乡镇卫生院很多是惨淡经营，大夫很多不是科班出身，业务水平比较低，他们解决点头疼脑热的小病还可以，可一旦农民患上了大病或疑难杂症，乡镇卫生院就无能为力了。正规医学院毕业的大学生很少愿意到乡镇卫生院作大夫，基层政府对乡镇卫生院的投入也不足，这些都导致乡镇卫生院的软硬件水平均不如城里的医院。

      “看病贵”是指相对于人们的收入而言到医院治病的费用过高，很多人难以承受。现在别说大病，一般的感冒发烧去趟医院一般也要一、两百元，这对于低收入的工薪阶层、退休职工以及农民来说就比较贵了。
      那么，导致我国看病难、看病贵的主要原因是什么呢？我认为，这个问题比较复杂。首先来说看病难等问题。
      第一，中国的人口规模比较大，而医院和医生的数量与人口发展不相对应，这是最根本的问题。近几年国家对医院的投入尽管有所增加，但相对于人口的数量来说，它仍显得有些不足。
      第二，过去政府对医院的投入过多地向大城市或中心城市倾斜，财政用于城乡医疗机构的开支大体比例为8：2。这和长期以来我国整体的财政投入重城市、轻农村是有关的。

      第三，我国的医疗资源分布状况与整体经济发展的不平衡也是密切相关的，经济发展中的各种差距，如城乡差距、大城市与小城市的差距、东西部之间的差距等等，在医疗资源的配置方面都有所体现。例如：例如，2000年末，上海平均每千人在医疗机构中拥有3张病床，北京每千人拥有2.4张病床，而在江西和贵州，每千人拥有的病床数分别仅为1.34张和1.36张；同期，上海每千人拥有2.8个医疗技术人员，北京每千人拥有3.1个医疗技术人员，而江西和贵州两省每千个拥有的医疗技术人员分别仅为1.4个和0.94个。

       不过，也应当看到，医疗资源的不平衡是各国或多或少都存在的一个问题，具有一定的普遍性，并非我国独有。例如，美国的医疗卫生资源也主要集中在几个富裕的地区，如在哥伦比亚特区、马萨诸塞、纽约、马里兰和康涅狄克这些人均收入较高的州，居民平均拥有的医生和病床数也是最多的；而在密西西比、爱德华、阿拉斯加、荷克拉马等较贫困的州，人们拥有的医生和病床的数量则较少。但卫生体系比较健全的国家，其城乡差距和地区差距都没有达到像我国这种程度，而且各国还都在努力缩小这种差距。所以我国下一步的工作重点也应当是在公共卫生体系的平衡发展上下功夫，这样才有助于解决我国看病难的问题。

      “看病贵”是指相对于人们的收入而言到医院治病费用过高，其背后的原因我认为有以下几个方面：
      第一，目前我国城乡居民的收入水平普遍还不是很高，特别是经济改革以来，收入分配出现了差距逐渐拉大的现象；与其他任何国家一样，高收入者都是极少数，目前我国多数人的收入还没有达到能够轻松地支付较高医疗费用的水平。特别是那些失业或下岗职工、低保家庭以及广大的农民，他们最怕的就是得病，因为看病的费用与他们的经济状况太不相称了。
      第二，从供给方的角度看，目前医疗产品的价格也较高，包括药品，医疗检查等。现在公众比较关心的是药品的价格，其实药品的出厂价并不高，但是中间环节太多，层层加价，最后到病人手里药价就高得吓人了。
      特别是医院卖药带有一定的垄断性。在国外，病人住院吃的药医院可以卖，但拿回家里吃的药病人就要到街上的药店去买了，医院是不可以卖这种药的。我有一次去瑞士不幸得了急病住进了医院，出院时医生说我回国的路上要带上些药，但又说医院不能卖药，让我们自己上街去买，我们哪里认识当地的药店，但死说活说医院就是不卖给我们药，最后还是一个医生看我们要赶飞机才开车出去替我们买了药。这个经历给了我很深的印象。我们国家的医院不仅看病，而且卖药，甚至靠卖药赚钱，即所谓的“以药养医”。过去社会保险和公费医疗制度都规定哪看病哪拿药，否则不给报销；后来有些地区规定患者可以拿医生处方到定点药店买药，回来也可以报销，但由于这种定点药店太少，所以病人一般还是要在看病的医院取药。这在一定程度上使医院形成了垄断，药价再高病人也得买。如果都像国外那样，医院只管看病，病人拿处方到有资质的药店去买药，那么药店之间为了吸引顾客就会开展竞争，药价自然就会降下来。所以，现在理论界都在呼吁医药分离，我认为这应当是改革的方向，至少要在制度上打破医院对药品的垄断地位。

     除了医院的药价高，检查费用大也是老百姓头疼的问题。现在大医院都进了许多高、精、尖的医疗设备，它们对于提高医生的诊断和治疗能力有很大的帮助，但看病的费用也因此上去了很多。现今人们到医院就医，医生往往先要让病人做一系列检查，其中有些医生是为了查病因，但有些医生则是为了医院多收一些检查费。如何判断他们的动机，确实很难。所以，要解决看病贵的问题，那种向机器要钱的“普查制”、“复查制”也必须予以纠正。

      当然，取消“以药养医”、“以设备养医”以后，医院的财路问题也必须得到解决。因为医生是一个高教育、高风险的职业，应当取得较高的回报，过去那种“拿手术刀的不如拿剃头刀的”现象是违背市场分配原则的。如果为了解决看病贵的问题使医生变成了低收入职业，那么今后看病难的问题会更加严重。所以这个矛盾必须解决好，而且这个问题的 解决需要整个医疗体制的配套改革。
      目前，公众普遍认为我国医疗方面存在的问题在很大程度上是因为国家财政投入不足造成的，对这个问题我认为应当辩证地看。首先应当承认，与发达国家相比，以及与公众对医疗资源的需求相比，我们国家对医疗卫生事业的投入还是欠缺的。比如，在ＯＥＣＤ国家，除了美国、墨西哥、韩国等国以外，政府的医疗卫生支出在全社会医疗卫生支出中都占大头，有的甚至高达百分之七、八十，而我国目前仅占百分之十五左右。但也应当看到，我国还是一个发展中国家，人均ＧＤＰ远远低于发达国家的水平，政府预算内财政收入的规模目前仅占ＧＤＰ的17%，再加上预算外和制度外的收入至多也不会超过30％。这与发达国家政府财政收入一般占ＧＤＰ的40-50%的水平有很大的差距。政府集中的财力小，自然其所能做的事情就少。此外，目前各行各业都亟待发展，也都需要国家财政给予大量的支持，所以财政也不可能一下子拿出那么多钱来投入到医疗卫生领域。尽管如此，近几年来特别是“非典”以后，国家财政用于医疗卫生的支出增长速度还是比较快的。从2002年到2005年这三年中，国家财政的卫生支出年平均增长速度高于同期财政总支出的增长速度，同时也高于同期财政用于教育、科技、农业等重点支出的年均增长速度；医疗卫生支出占ＧＤＰ的比重也有所提高。特别是中央财政近些年加大了对医疗卫生的投入，2002年在财政预算内的卫生支出中，中央财政支出占4.4%，但2004年该比重上升到了9%。

      那么，我国应选择什么样的医疗社会保障模式？从世界范围来看，医疗社会保障的模式选择相对于养老、失业等保障项目来说是比较困难的。医疗社会保障全世界有两种极端的模式。一是英国、加拿大等国的模式，实行全民免费医疗，政府提供全部资金，个人不用为此缴费。但这种模式会给政府财政造成过重的负担，还会导致医疗资源的浪费，因为看病不花钱，所以大家有病没病都往医院跑。过去英国就发生过这样的事情：鳏寡孤独的老年人在家太寂寞，所以就把医院作为老年人聚齐的地方，有点不舒服就往医院跑，造成医院人满为患，最后英国政府只得靠提高挂号费来限制老年人的这种做法。二是美国模式，即政府只给65岁以上的老年人以及残疾工人提供住院医疗保险，一般的年轻职工不能享受政府的医疗保障。在这种模式下，年轻职工要想防病治病，只能去保险公司购买医疗保险。但不是人人都买得起医疗保险，我看过一个材料，说在美国一些较贫困的州，百分之二十多的年轻人都没有买商业医疗保险。那么这些没有向保险公司投保的年轻人如果家境不好，他们一旦得了大病没钱医治又怎么办？实际上，这部分人是靠各州政府举办联邦政府给予资助的医疗救助计划（Medicaid program）来兜底的，这个计划对于确实无钱治病的穷人给予医疗资助，从而避免了病人无钱就等死情况的发生。所以，严格说来，美国的年轻人并不是没有医疗社会保障，只不是这种保障不是社会保险型或普遍津贴型，而是社会救济型。
      我们国家现在城镇的医疗社会保障选择的是所谓“统账结合”的模式，就是把社会保险和个人账户结合起来，它既不同于英国、加拿大的模式，也不同于美国的模式，应当说具有中国的特色。这种模式实际上是想让每个职工都有医疗社会保障，但政府又不承担很大的财政压力。 与过去劳保医疗名存实亡的境况相比，这种医保制度确实给一些职工带来了实惠，所以我不同意所谓医疗保险改革失败的说法。但也应当承认，这种医保制度也存在一定的问题，主要是人们看病报销的“封顶线”问题。从保险的原理来说，人们看病花钱越多，给他报销的比例就应当越大，因为得大病的人比如换肝换肾的毕竟是少数，保险就是要用多数人交的钱保少数发生意外事故的人，如果来个一刀切，比如医疗费超过5万的部分一律不报，那么就起不到保险的作用了。但很多人担心取消“封顶线”后保险计划会承担不起，这势必会加重政府的财政负担。我想解决这个问题有两个办法：一是发展和完善目前的大病统筹，提高或取消大病统筹的封顶线；二是借鉴美国的经验，发展社会救济型的医疗保障，政府对贫困家庭的疾病患者要给予一定的资助。